Delyras - tai ūmi smegenų veiklos sutrikimo būsena, kuriai būdingas sąmonės, suvokimo ir minčių sumaištis. Tai laikinas galvos smegenų funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis visų pažintinių funkcijų pažeidimu ir elgesio pokyčiais. Delyras priskiriamas psichikos sutrikimams, tačiau jis peržengia psichiatrijos ribas ir daug dažniau pasitaiko somatinėje nei psichiatrinėje praktikoje.
Šiame straipsnyje aptarsime delyro klinikinius simptomus, rizikos veiksnius, diferencinę diagnostiką, komplikacijas ir gydymą, taip pat alkoholio ir narkotikų abstinencijos sindromą, įskaitant priežastis, simptomus, diagnostiką ir gydymo būdus.
Delyro Simptomai ir Tipai
Delyras gali būti skirtingos trukmės ir sunkumo. Kai delyras labai sunkus, vystosi vadinamasis sujaudinimas lovos ribose - tai yra blogas prognostinis ženklas. Sergančio delyru paciento būsena labai greitai kinta, gali būti vadinamųjų liucidinių langų - sąmonės prašviesėjimo būsenų. Paprastai psichozė sustiprėja vakare, naktį ir trunka keletą dienų (3-5 dienas, kartais - 1-2 savaites; bendra būsenos trukmė - trumpesnė nei 6 mėnesiai).
Yra 2 pagrindiniai delyro tipai:
- Hiperaktyvus delyras: ryši ažitacija ir kliedėjimas.
- Hipoaktyvus delyras: pacientas ramus ir užsisklendęs savyje.
Hiperaktyvų delyrą lengviau atpažinti, jis gali pasireikšti dėl alkoholio ar benzodiazepinų vartojimo nutraukimo. Sunkiau atpažįstamas hipoaktyvus delyras. Tokios būsenos pacientas būna prislopintas, sumažėjusio budrumo ar mieguistas. Šių 2 tipų derinys vadinamas mišriu delyru, jo simptomai gali keistis. Kai kuriems pacientams būdingi abiejų tipų simptomai.
Delyro Priežastys ir Rizikos Veiksniai
Delyro priežastys yra įvairios. Jo išsivystymą dažniausiai lemia nemodifikuojamųjų (pvz., demencija ar sunki somatinė liga) ir modifikuojamųjų (pvz., migdomųjų vartojimas) rizikos veiksnių derinys. Vyresniems pacientams svarbus rizikos veiksnys - demencija. Maždaug dviem trečdaliams delyrą patyrusių šios amžiaus grupės pacientų yra diagnozuota demencija.
Kita dažnesnė delyro priežastis vyresnio amžiaus asmenims - ūminės infekcijos. Tai gali būti galvos smegenis pažeidžiančios ligos (meningitas, encefalitas) ar kitos organizmo infekcijos, sukeliančios delyrą dėl toksinų ar labai didelės temperatūros.
Organinės ir struktūrinės delyro priežastys yra insultas (išeminis ar hemoraginis), subarachnoidinės kraujosruvos, pirminiai ar metastaziniai navikai, subdurinės hematomos, smegenų abscesas.
Pagrindiniai delyro rizikos veiksniai:
- Demencija
- Sunkios somatinės ligos
- Migdomųjų vartojimas
- Ūminės infekcijos
- Metaboliniai sutrikimai
- Vaistų vartojimas (ypač anticholinerginio poveikio vaistai, benzodiazepinai, narkotiniai analgetikai)
Delyro Diagnostika
Įtariant delyrą, reikia įvertinti paskutinius medikamentų pakeitimus, naujausias infekcijas ar ligas. Jie gali daryti įtaką šios būsenos išsivystymui. Esminiai delyro ypatumai - tai ūminė pradžia, banguojanti eiga ir sutrikęs dėmesys.
Skiriamasis delyro bruožas - išsiblaškymas, kuris kliniškai pasireiškia, kai sergančiajam sunku sutelkti dėmesį į atliekamą užduotį, palaikyti pokalbį ar sutelkti dėmesį nuo vieno objekto prie kito. Sutrikusį mąstymą apibūdina paciento kalba, kuri tampa nenuosekli, padrika ar sunkiai suprantama, nes stokoja logikos. Sąmonės pokyčiai gali būti itin permainingi ir svyruoti nuo sujaudinimo iki letargijos ar stuporo.
Vertinant sergančiojo delyru kognityvinius procesus, reikia nustatyti jų bendruosius, dėmesio ir mąstymo pokyčius, sąmonės sutrikimo laipsnį. Nustatyti bendruosius kognityvinius pokyčius padeda paprasti kognityviniai testai ir atidžiai stebimas paciento elgesys, pavyzdžiui, ar jaučiasi ramiai, laisvai, ar geba nepertraukti darbo.
Kognityviniai Testai
Trumpam kognityviniam ištyrimui pasitelkiami standartizuoti kognityviniai testai, pavyzdžiui:
- Trumpas portatyvinis psichikos būsenos klausimynas (angl. Short Portable Mental Status Questionnaire)
- Trumpas kognityvinis testas (angl. Mini-Cog)
- Monrealio kognityvinis testas (angl. Montreal Cognitive Assessment)
Lietuvoje pažinimo funkcijas vertiname naudodami Trumpą protinės būklės vertinimo klausimyną (angl. Mini Mental State Examination - MMSE).
Delyro Gydymas
Gydymo taktika gydant delyrą - tai sutrikimo priežasčių pašalinimas, vaistų skyrimas, slopinimas / miego korekcija, kiti medikamentai (atsižvelgiant į paciento somatinę būseną, gretutines ligas, delyro priežastis), hidratacija, slauga.
Dauguma autorių pabrėžia, kad gydant delyrą tikslas turi būti gydyti delyrą, o ne vien paciento sedacija.
Farmakologinis Gydymas
Hiperaktyvus delyras gydomas VNP (haloperidolis, chlorpromazinas). Haloperidolis turi platų terapinį langą ir minimalią kvėpavimo slopinimo riziką. Kai nėra būtina sedacija, rekomenduojama vartoti haloperidolio 3-7 dienas. Paprastai užtenka nedidelių dozių (1-10 mg/p.). Chlorpromaziną vertėtų rinktis vietoj haloperidolio, kai siekiama sedacijos.
Delyras gydomas ir naujesniais atipiniais VNP. Gydant ilgiau nei 7 dienas, rekomenduojama rinktis risperidoną, kai nėra būtinas sedacinis poveikis, ir olanzapiną - jei būtinas. Jei yra ekstrapiramidinių simptomų, rekomenduotini kvetiapinas ar ziprazidonas. Gana švelniu antipsichoziniu veikimu pasižymi tiapridas.
Nemedikamentinis Gydymas
Pacientams, kuriems yra padidėjusi delyro išsivystymo rizika, svarbi delyro prevencija. Tokius pacientus reikėtų atidžiai stebėti, siekiant išvengti komplikacijų (pvz., griuvimai, hospitalinė infekcija, somatinės būklės blogėjimas, šlapimo ir išmatų nelaikymas, per didelė sedacija, mitybos sutrikimas ir kt.).
Svarbu užtikrinti atitinkamą aplinką, sudaryti sąlygas, kad pacientas kuo geriau orientuotųsi, pavyzdžiui, reikėtų įsitikinti, ar pacientui netrūksta akinių arba klausos aparato, jeigu jis juos naudojo. Turėtų būti užtikrinta nuolatinė slauga, įtraukiant artimuosius. Rekomenduojama kiek įmanoma sumažinti vaistų vartojimą, nebent reikalingi vaistai nuo skausmo. Svarbu užtikrinti pakankamą mitybą ir skysčių kiekį, vengti vidurių užkietėjimo, šlapimo kateterių.
Alkoholio Abstinencijos Sindromas (AAS)
Alkoholio abstinencijos sindromas (AAS) yra būklė, kuri atsiranda, kai asmuo, ilgą laiką vartojęs alkoholį, staiga nutraukia jo vartojimą arba žymiai sumažina dozę. Ši liga tiesiogiai veikia centrinę nervų sistemą, ypač smegenis, kurios prisitaiko prie nuolatinio alkoholio vartojimo. Ilgalaikis alkoholio vartojimas sukelia neurocheminius pokyčius smegenyse, ypač GABA (gamma-aminobutyro rūgšties) ir glutamato sistemose. Dėl to, atsisakius alkoholio, gali pasireikšti įvairūs simptomai, nes smegenys stengiasi atkurti savo pusiausvyrą. Alkoholio abstinencijos sindromas yra sunki būklė, kuri gali pasireikšti asmenims, kurie ilgą laiką vartoję dideles alkoholio dozes. Šios ligos pobūdis yra toks, kad, nutraukus alkoholio vartojimą, organizmas reaguoja į staigų alkoholio trūkumą, sukeldamas įvairius fizinius ir psichinius simptomus.
AAS priežastys ir rizikos veiksniai:
- Ilgalaikis ir intensyvus alkoholio vartojimas
- Ankstesni bandymai nutraukti alkoholio vartojimą
- Sveikatos problemos (kepenų ligos, psichikos sveikatos sutrikimai)
AAS simptomai:
- Drebulys
- Nerimas ir dirglumas
- Galvos skausmas
- Prakaitavimas
- Pykinimas ir vėmimas
- Nemiga
- Padidėjęs širdies ritmas
- Padidėjęs kraujospūdis
- Padidėjęs kvėpavimo dažnis
- Karščio bangos
- Regos ir klausos haliucinacijos
- Sumišimas ir dezorientacija
- Stiprios haliucinacijos
- Didelis sujaudinimas
- Traukuliai
- Sunki tachikardija ir hipertenzija
AAS gydymas:
- Hospitalizacija (sunkiais atvejais)
- Benzodiazepinai (simptomams kontroliuoti)
- Kiti vaistai (antidepresantai, neuroleptikai, priešepileptiniai vaistai)
- Vaistai, kurie, vartojant kartu su alkoholiu, sukelia pykinimą, vėmimą, nemalonius pojūčius (pvz., disulfiramas)
- Stipriausias priklausomybę mažinantis vaistas yra akamprostatas
Labai gerus rezultatus duoda anoniminių alkoholikų klubai. Reikia išmokyti įveikti kasdieninius stresus be alkoholio. Sėkmingas išgijimas priklauso nuo kelių faktorių, tokių kaip išmokimas sakyti „ne“ gėrimui socialinėse situacijose, kova su priklausomais nuo alkoholio draugų raginimais grįžti, vengimas neužimtumo, išmokimas sugyventi su šeima ir artimiausiais draugais.
Narkotikų Abstinencijos Sindromas
Narkotikų abstinencijos sindromas pasireiškia nutraukus narkotikų vartojimą. Pagrindinė priežastis yra pačios psichoaktyviosios medžiagos vartojimas.
Narkotikų abstinencijos sindromo simptomai ir požymiai:
- Asmenys, vartojantys narkotikus, atrodo vyresni nei yra iš tikrųjų
- Nagai ir plaukai sausi, lūžinėja
- Dantis pakenkia ėduonis
- Smarkiai krenta kūno masė
- Venos sustorėja, aplink jas lieka daugybinių randų, likusių po uždegiminių procesų
- Išsivysto odos pažeidimai, pūliniai
- Sutrinka dėmesio koncentracija, pablogėja atmintis
- Pakinta asmenybė: siaurėja interesų ratas, išnyksta kaltės, gėdos, atsakomybės jausmas
Narkotikų abstinencijos sindromo gydymas:
- Detoksikacinės priemonės (ligoninėje)
- Opioidinės narkomanijos atveju - detoksikacija metadonu, klofelinu, karbamazepinu
- Perdozavus opioidų, skiriamas naloksanas, naltreksonas
- Lašinės infuzijos, raminantys, nuskausminantys medikamentai, neuroleptikai, vitaminai
- Ilgalaikė reabilitacija
Nevartoti jokių narkotikų, nes ir po vieno karto gali atsirasti psichinė priklausomybė. Nustatyta, kad 60 proc. narkomanų narkotikus vartoti pradeda rūkydami marichuaną.
Narkomanijos gydymas visą parą veikiančioje ligoninėje yra būtinas norint greitai pašalinti toksinius skilimo produktus nuo narkotinių medžiagų ir saugiai įveikti nutraukimo sindromą, taip pat pradėti gydyti somatinę patologiją. Tuo pat metu skiriama palaikomoji vaistų terapija, siekiant palengvinti abstinencijos simptomus (fizinio skausmo „nutraukimas“, viduriavimas, pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas).
Po išrašymo pacientui skiriami vaistai, palaikantys imuninę sistemą, normalizuojantys nuotaiką ir miegą, stabilizuojantys psichinę būseną ir slopinantys potraukį narkotikams.
Delirium Tremens (DT)
Delirium tremens (DT) yra laikoma pavojingiausia alkoholio vartojimo nutraukimo komplikacija. Ji gali būti grėsminga gyvybei ir paprastai išsivysto žmonėms, kurie jau ilgą laiką piktnaudžiauja alkoholiu ir staiga visiškai jo atsisako.
Ilgalaikis gausus alkoholio vartojimas sukelia tam tikrus pokyčius smegenų veikloje. Alkoholio poveikis slopina centrinės nervų sistemos (CNS) veiklą - lėtėja kvėpavimas, širdies ritmas, kiti automatiniai kūno procesai. Iš pradžių organizmas stengiasi išlaikyti pusiausvyrą, todėl suaktyvina CNS veiklą, kad kompensuotų alkoholio slopinimą. Staiga nustojus gerti alkoholį, CNS veikia tarsi be stabdžių - suaktyvėjusi nervų sistema lieka be „priešingos jėgos“, todėl automatiniai procesai tampa pernelyg suaktyvinti.
DT gali pasireikšti labai įvairiai, o simptomų sunkumas ir pobūdis priklauso nuo individualių ypatybių.
Pagrindiniai DT simptomai:
- Haliucinacijos (dažniausiai regos)
- Dezorientacija
- Drebulys
- Ažitacija
- Sumišimas
- Traukuliai
- Karščiavimas
- Padidėjęs širdies ritmas
- Padidėjęs kraujospūdis
Delirium tremens dažniausiai pasireiškia tiems, kurių organizmas jau išvargintas priklausomybės procesų. Todėl ilgalaikis tikslas - padėti atsisakyti alkoholio ir pasirūpinti ilgalaikiu gydymu. Pradinė pagalba skirta sumažinti per stiprų centrinės nervų sistemos aktyvumą - dažniausiai naudojami raminamieji vaistai (pavyzdžiui, benzodiazepinai).
Patikimiausias būdas išvengti DT - saikingas arba visiškas alkoholio vartojimo nutraukimas. Jei priklausomybė jau išsivystė, būtina kreiptis į gydytoją - gydymo specialistai gali pasiūlyti saugius būdus mažinti vartojimą ir padėti atsisakyti alkoholio be pavojingų pasekmių.
Prognozė priklauso nuo keleto faktorių: simptomų sunkumo, kartu esančių sveikatos sutrikimų, alkoholio vartojimo masto ir to, kaip greitai suteikta pagalba. Be gydymo mirštamumas siekia apie 15%, tačiau taikant tinkamą gydymą išgyvena daugiau nei 95% pacientų.
Vyrams rizika padidėja vidutiniškai nuo trijų gėrimų per dieną arba daugiau nei 15 gėrimų per savaitę, moterims - nuo dviejų gėrimų per dieną ar daugiau nei aštuonių per savaitę.
Geriausias būdas apsisaugoti nuo DT - atsakingai vartoti alkoholį arba jo atsisakyti iš viso.
Apibendrinimas
Delyras - tai daugiaveiksnės etiologijos patologinė būsena, paplitusi tarp vyresnio amžiaus žmonių. Delyru sergantys pacientai yra pagydomi, bet kai kuriems išsivysto stuporas, koma, traukuliai, ištinka mirtis. Vyresnio amžiaus pacientų delyro gydymas išlieka sudėtingas, nes dėl organinio centrinės nervų sistemos pažeidimo ligoniai sunkiai toleruoja VNP. Delyro gydymas išlieka iššūkiu, nes kiekvienam pacientui sukelia savus pavojus.
Delyras, alkoholio ir narkotikų abstinencijos sindromai yra rimtos būklės, kurios reikalauja savalaikės diagnostikos ir tinkamo gydymo. Svarbu suprasti rizikos veiksnius, simptomus ir gydymo galimybes, kad būtų užtikrinta geriausia įmanoma priežiūra ir išvengta sunkių komplikacijų.